Tipos Frequentes de Cirurgia Bariátrica

 

Entender o histórico da cirurgia da obesidade é fundamental para a elaboração do raciocínio do porquê elas foram criadas. Eis os tipos de cirurgias bariátricas mais freqüêntes:

Bypass Gástrico em Y de Roux – Essa é a cirurgia de obesidade mais freqüente do mundo que foi originalmente descrita por Mason & Ito em 1967. O Bypass Gástrico laparoscópico foi feito pela primeira vez em 1994 por Wittgrove (Wittgrove et al., 1994). Não tem a presença do anel. O estômago é cortado deixando-se 15-30ml de bolsa estomacal que conecta-se com o jejuno (intestino delgado) na chamada gastro-jejuno anastomose.

 Cirurgia de Scopinaro - Derivação bileopancreática. A cirurgia de Scopinaro foi realizada em 1976 por Scopinaro que removeu 70% do estômago, faz anastomose gastro jejunal e faz anastomose jejuno-ileal.

Bypass Gástrico com banda de anel de Silicone, Cirurgia de Capella, Bypass Gástrico com anel (Cirurgia de Fobi-Capella) - Fobi (1986) e Capella(1999) fizeram essa cirurgia mais tarde quase 6-8 anos depois. O Fobi-Capella é só a cirurgia mais freqüente no Brasil e América Latina devido à divulgação Brasileira por cirurgião Brasileiro que aprendeu a técnica na Colombia com Capella(Obesidade Live Journal, 2009). Após construção da bolsa estomacal de 15-30ml é colocado um anel de silicone logo abaixo do pouch gástrico.

 Gastroplastia com Banda- Cirurgia de Mason (gastroplastia horizontal com banda), ou Cirurgia da janela de Mason, depois modificada para "vertical banded gastroplasty" ou "vertical ring gastroplasty” ou "Silastic ring banded Vertical Gastroplasty"; não é a mesma coisa que o Fobi-capella, nem é a cirurgia da banda gástrica ajustável. Na verdade, é colocado uma banda no meio do estômago que foi cortado, resultando num aspecto de janela no meio do estômago. Essa técnica já se encontra em desuso por estudos prospectivos de longo prazo mostrarem maior re-ganho de peso e refluxo gastro-esofágico. Foi realizada por  Mason em 1982, também descrita por Laws em 1981. 

 Duodenal switch - Derivação bileopancreática. O Duodenal Switch foi realizado pela primeira vez por Hess em 1988 e publicado em 1998. Marceau no Canadá publicou em 1993. O primeiro Duodenal Switch laparoscópico foi descrito pelo grupo do Dr. Michel Gagner por Ren et al., em 2000. Diferente do Bypass Gástrico em Y de Roux, o Duodenal Switch preserva o piloro porque faz uma gastrectomia em forma de tubo ou manga (gastrectomia Sleeve) além de fazer conecção do estômago com o jejuno (intestino delgado). Bons resultados dessa cirurgia para homens super super obesos (IMC>60) estão sendo encontrados. O interessante foi o pensamento do Hess que enquanto buscava por uma cirurgia ideal combinando o scopinaro com o bypass ele encontrou um modelo para refluxo duodenal intratável descrito por DeMeester e daí nasceu a idéia do Duodenal Switch com a duodenojejuno anastomose e a jejuno jejuno anastomose.

 Gastrectomia Sleeve – Também chamada de gastrectomia em manga ou gastrectomia vertical. Apesar de estar sendo muito pesquisada ultimamente, a Gastrectomia Sleeve sempre foi o primeiro passo do Duodenal Switch só que somente agora está sendo usada como procedimento isolado. Quem primeiramente realizou a gastrectomia vertical por laparoscopia foi em 2003 por Regan (Grupo do Dr. Michel Gagner).

 Interposição Ileal – Realizada por De Paula em 2006 consiste em fazer migrar a parte final do íleo para o jejuno proximal. Essa cirurgia não está sendo realizada isoladamente, mas concomitantemente com a gastrectomia em manga (Sleeve).

 Marca-passo gástrico – Está sendo popularizado atualmente pela colocação de eletrodos que fazem bloqueio da estimulação vagal que influenciaria na secreção ácida, saciedade precoce e perda de peso relacionada em 14% de excesso de peso corporal com 6 meses de cirurgia. Esses eletrodos tem seu port colocado na parede abdominal semelhante à banda. É colocado por laparoscopia. Descrito por Foster em 2001. Artigos mais recentes mostram perda um pouco mais acentuada e resultados promissores. Está ainda em caráter experimental.

 Balão Intra-gástrico – É um procedimento feito por endoscopia. Não é tratamento definitivo para obesidade. É só um tratamento temporário até realização de Bypass Gástrico ou outras cirurgias efetivas para a obesidade. Uma vez retirado o balão, volta o re-ganho de peso novamente.

 Banda gástrica ajustável – É procedimento feito por laparoscopia aonde o estômago não é cortado, é colocado um anel de silicone ao redor do estômago e ali fixado. Debaixo da pele, é deixado o Port da banda aonde no consultório é inflada a banda fazendo restrição alimentar. Foi descrito a primeira vez por Kuzmak em 1986.

 

Apesar de existirem vários tipos de cirurgia bariátrica, a decisão do tipo da cirugia a ser empregado é do cirurgião bariátrico que deve individualizar cada paciente conforme a cirurgia mais apropriada para cada caso.

Referências Bibliográficas

Mason EE, Ito C. Gastric bypass in obesity. Surg Clin North Am. 1967 Dec;47(6):1345-51.

 

Wittgrove AC, Clark GW, Tremblay LJ.Obes Surg.Laparoscopic Gastric Bypass, Roux-en-Y: Preliminary Report of Five Cases.1994 Nov;4(4):353-357.

 

Laws HL, Piantadosi S. Superior gastric reduction procedure for morbid obesity : a prospective, randomized trial. Ann Surg. 1981;193(3):334-40.

 

Fobi MA, Fleming AW. Vertical banded gastroplasty vs gastric bypass in the treatment of obesity.
J Natl Med Assoc. 1986 Nov;78(11):1091-8.

Capella RF, Capella JF, Mandec H, Nath P. Vertical banded gastroplasty-gastric bypass: preliminary report. Obes Surg. 1999;1(4):389-95.

 

Cirurgia da Obesidade. Jornal da Obesidade. Out, 2009.[online] Disponível na Internet via WWW. URL: http://obesidade.livejournal.com. Arquivo capturado em 31 de outubro de 2009.

Mason, EE Vertical banded gastroplasty for obesity. Arch Surg 1982;117: 701-6.

Hess DS, Hess DW. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg 1998;8:267-82.

Marceau P, Biron S, Bourque R-A et al. Biliopancreatic diversion with a new type of gastrectomy. Obes Surg 1993; 3: 29-35.

Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: A case series of 40 consecutive patients. Obes Surg. 2000;10(6):514–523

 

Scopinaro, N., Gianetta, E, et al. Biliopancreatic diversion for obesity at eighteen years. Surgery 1996;119:261-8.

 

de Paula AL, Macedo AL, Prudente AS, Queiroz L, Scharaibman V, Pinus J. Laparoscopic sleeve gastrectomy with

ileal interposition (“neuroendocrine brake”)—pilot study of a new operation. Surg Obes Relat Dis 2006;2:464-7.

 

Forster J, Sarosiek I, Delcore R, et al. Gastric pacing is a new surgical treatment for gastroparesis. Am J Surgery. 2001;182:676-681.

Regan JP, Inabnet WB, Gagner M et al. Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient. Obes Surg 2003; 13: 861-4.

Comentário sobre o artigo:

VEJA Saúde - Suzana Villaverde

Nó no estômago

Boa notícia para os obesos: nova técnica de cirurgia bariátrica,
ainda em fase de experiência, pode fazer emagrecer com
menos riscos e menos sacrifício. Link:veja.abril.com.br/300909/no-estomago-p-154.shtml

O artigo foi publicado, recentemente, na Edição 2132 de 30 de setembro de 2009, com fotos muito ilustrativas e alguns comentários de membros titulares da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica sobre a cirurgia de Sleeve também conhecida como gastrectomia vertical.

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Esclarecimentos: na realidade, a cirurgia bariátrica mais freqüentemente realizada, no mundo, diferente do que é anunciado em artigos de jornais no Brasil e sites sobre cirurgia de obesidade, é a Cirurgia de Bypass em Y de Roux e não a cirurgia de Fobi-Capella. A diferença entre as duas é que o Fobi-Capella também é um Bypass em Y de Roux, mas tem a presença de um anel (corpo estranho) que é introduzido no pequeno estômago que sobrou após a cirurgia para fazer uma restrição alimentar e agir como uma passagem com controle para os alimentos que passam. O Bypass em Y de Roux foi cirurgia realizada por Mason & Ito em 1967.

Nos EUA, quase ninguém faz essa cirurgia do anel que é chamada de Gastroplastia Vertical com banda de anel de Silicone ("Silastic ring banded Vertical Gastroplasty") que foi descrita e popularizada nos EUA por Law em 1981.

Fobi (1986) e Capella(1999) fizeram essa cirurgia mais tarde quase 6-8 anos depois. A colocação do anel de silicone tem muitas complicações relacionadas como: erosão do anel (ele entra para dentro do estômago e daí tem de fazer cirurgia para a retirada) e a migração do anel (ele sai do seu lugar de colocação e desce para os intestinos podendo causar obstrução ou ainda subir pelo estômago remanescente) e causar problemas relacionados que irão provavelmente resultar em nova cirurgia de urgência.
Entretanto, estes cirurgiões FOBI(africano) e Capella(colombiano) conseguiram ampla divulgação dessa técnica aqui na América Latina especialmente no Brasil. Isso devido ao Prof. Garrido, que foi o introdutor da Cirurgia Bariátrica no Brasil, ter feito seu aprendizado com o Dr. Capella (cirurgia de obesidade aberta). A partir do momento que surgiu a cirurgia por vídeo na cirurgia bariátrica o anel passou a ser menos utilizado. Além disso, essa técnica com anel é mais fácil de se fazer, já que a calibração da anastomose gastro-jejunal é mais difícil requer prática, habilidade e treinamento apropriado. E por vídeo mais difícil ainda. O que eu quero dizer é que o mesmo efeito do anel pode ser feito SEM a presença do anel, somente através de técnica operatória inovadora, visando obter o mesmo resultado de restrição alimentar que o anel causa, mas sem ele, o que é bem melhor já que evita as complicações relacionadas deste corpo estranho de silicone. Escreverei em breve outro artigo sobre isso, com mais informações.

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GASTRECTOMIA EM MANGA (SLEEVE)
A cirurgia de gastrectomia vertical (Sleeve), comentada no artigo da Veja, não é novidade em termos de cirurgia porque o Sleeve  nada mais é do que um dos passos obrigatórios já descritos na cirurgia de Duodenal Switch(DS).

O DS é na verdade uma combinação da cirurgia do Scopinaro e a cirurgia descrita,  experimentalmente, para doença do refluxo por DeMeester, em 1987. A primeira cirurgia do DS, adaptada para a obesidade, foi realizada em 1988, apresentada antes em alguns congressos, mas só foi publicada, efetivamente, em 1998 por Hess(nos EUA). Enquanto isso, Marceau, em 1993, publicava no Canadá.  Só que a cirurgia de Sleeve, usada isoladamente, por vídeo, sem pertencer ao DS foi descrita em 2003 por Regan (que é do grupo do Michel Gagner).

Mas e porque uma cirurgia que já é realizada desde 1987 vem só "entrar na moda" como cirurgia inovadora em 2009? Porque foi recentemente que o Sleeve começou a ser usado como técnica isolada e está em vias de ser cirurgia aprovada pela sociedade de cirurgia bariátrica.

O sleeve consiste em só transformar o estômago num tubo cilíndrico e bloquear a maior parte da produção de grelina pelo fundo do estômago que é removido.

A novidade é que só fazer o Sleeve já seria suficiente sem precisar dos outros passos da técnica. Realmente, essa cirurgia ainda não foi aprovada no Brasil mas é promissora. Isso porque quem fizer primeiro a cirurgia de Sleeve pode depois, caso não tenha perdido peso suficiente, fazer uma segunda cirurgia e continuar os outros passos até completar todos os passos da cirurgia de Duodenal Switch.

Veja a figura de um Sleeve à esquerda versus um Duodenal Switch à direita:

Notar que os dois têm o mesmo corte no estômago que fica na forma do tubo cilíndrico. Entretanto, o Duodenal Switch tem mais outros dois cortes realizados que são a duodenojejuno anastomose (alça alimentar) e a jejuno-jejunoanastomose (alça bileopancreática). Sempre que é cortado algo esse ponto pode ser motivo de complicação pós-operatória porque podem vazar secreções gastrintestinais por aí. Notar que o Sleeve só tem um corte no estômago e o Duodenal Switch três.

As complicações do Sleeve são:

- Fístula;
- Infecção de ferida operatória;
- Sangramento;
- abscesso.

Referências Bibliográficas

Mason EE, Ito C.Gastric bypass in obesity.Surg Clin North Am. 1967 Dec;47(6):1345-51.

Laws HL, Piantadosi S. Superior gastric reduction procedure for morbid obesity : a prospective, randomized trial. Ann Surg. 1981;193(3):334-40.

Fobi MA, Fleming AW. Vertical banded gastroplasty vs gastric bypass in the treatment of obesity.
J Natl Med Assoc. 1986 Nov;78(11):1091-8.

Capella RF, Capella JF, Mandec H, Nath P. Vertical banded gastroplasty-gastric bypass: preliminary report. Obes Surg. 1999;1(4):389-95.

DeMeester TR, Fuchs KH, Ball CS et al. Experimental and clinical results with proximal end-to-end duodenjejunostomy for pathologic duodenogastric reflux. Ann Surg 1987; 206: 414-24.

Marceau P, Biron S, Bourque R-A et al. Biliopancreatic diversion with a new type of gastrectomy. Obes Surg 1993; 3: 29-35.

Marceau P, Hould FS, Simard S, et al. Biliopancreatic diversion with duodenal switch. World J Surg. 1998;22:947-54.

Hess DS, Hess DW. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg 1998;8:267-82.

Regan JP, Inabnet WB, Gagner M et al. Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient. Obes Surg 2003; 13: 861-4.

 

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